あだち耳鼻咽喉科WEB問診票

WEB問診だけでは受付したことにはなりません。
ネット受付の上、来院時にWEB問診票をご入力された旨お伝え下さい。

名前
生年月日
（例：2013/07/01）
連絡先
携帯電話
1週間以内に下記の症状はありますか？
（当てはまる症状をすべてチェックしてください）
いつから・どのような症状での受診ですか？
（来院時はおくすり手帳をご持参ください）
既往歴等はありますか？
（お薬アレルギーの内容・妊娠週数は症状に記入してください）
住所（初めての受診や変更がある場合）
郵便番号
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