あだち耳鼻咽喉科WEB問診票
WEB問診だけでは受付したことにはなりません。
ネット受付の上、来院時にWEB問診票をご入力された旨お伝え下さい。
名前
名前の姓
名前の名
生年月日
生年月日の年
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日
連絡先
連絡先
携帯電話
1週間以内に下記の症状はありますか？
なし
発熱（37.4度以上）
のどの痛み
咳
声がれ
全身倦怠感
嗅覚・味覚の異常
新型コロナ・インフル療養後
コロナ・インフル・溶連菌等検査希望
（当てはまる症状をすべてチェックしてください）
いつから・どのような症状での受診ですか？
いつから・どのような症状での受診ですか？
（来院時はおくすり手帳をご持参ください）
既往歴等はありますか？
なし
お薬アレルギー
妊娠中
授乳中
ぜんそく
アトピー
心臓病
高血圧
糖尿病
胃潰瘍
肝臓病
腎臓病
緑内障
結核
がん
（お薬アレルギーの内容・妊娠週数は症状に記入してください）
住所（初めての受診や変更がある場合）
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
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市区町村
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マンション・ビル名
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