Story鍼灸サロンご予約フォーム

お申し込みありがとうございます。

このまま進んでいただき、送信していただくとフォームメーラーからの確認メールが届きますが、それとは別に私から個別に返信メールを致しますので、メールが届きましたら2~3日中のお返事をお願いしております。そのやり取りの後でご予約完了とさせて頂きますので、ご協力お願い致します。お問い合わせの方はメッセージ欄よりお願い致します。

2~3日しても返信がない場合は、迷惑メールに転送されていないかご確認の上、再度ご連絡いただけますと幸いです。


メールアドレス
万が一、2日以上経っても返信メールが届かない場合、迷惑メールのセキュリティー等でブロックされている可能性がございます。
お名前
ご希望の日にちとお時間
現在、先々のご予約が埋まりやすくなってきております。ご希望のお日にちがお決まりでしたら、お手数ですが最後のメッセージ欄にご記入ください。宜しくお願い致します。
掲載の日時以外の日にご希望がありましたら、お手数ですが、メモ欄よりこ希望日をお知らせください。
予約に動きがあっても、こちらのフォームへの反映が追い付いていないことまありますので、
前のめりでご連絡いただけますと嬉しいです。
携帯番号
- -
☆緊急時の連絡のためご記入の協力をお願いしております。
☆お電話でのやり取りをご希望の場合はメッセージ欄に連絡の取りやすい時間帯をお書きください。
ご希望のコース
ご希望のコースがお決まりでしたら、上記のメニューよりお選びください。
※初回のみ初診料2000円となります。
※複数選択可。
※当日変更もできます。
メッセージ
◆症状のこと、ご紹介者様のことなど、気軽にメッセージを残していただけたら嬉しいです。

◆お子様連れの方は月齢、性別、呼び名をお知らせください。

◆何か不明点がございましたら、こちらにご記入ください。
このページはフォームメーラーを使って作成されています
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