木下拓哉後援会申込フォーム

私は、木下拓哉後援会（以下この会という）会則を遵守します。
以下に掲げるような反社会的行動を行わないことを確約し、この会に入会することを申込みます。
虚偽の申告が判明した場合、または確約事項に違反する行為があった場合は、この会から除名され退会することになっても、異議の申し立てはいたしません。
この件により損害等が発生した場合は、一切私の責任とします。
反社会的行動
1. 反社会的勢力（暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等、その他一般社会通念に照らし合わせて反社会的勢力と認定される個人や組織）と認定される者であること。
2. 反社会的勢力によって経営、運営をされている組織に所属していること。
3. 反社会的勢力が経営、運営に実質的に関与している組織に所属していること。
4. 反社会的勢力を利用していること。
5. 反社会的勢力に資金を提供し、または便宜を供与していること。
6. 反社会的勢力と社会的に避難されるべき関係にあること。
7. 反社会勢力と同等の行動を取ること。
会費の振込先は申込書受理後、事務局よりご案内します。
振り込みを確認後、会員証を発行いたします。
会員証が発行されるまでは会員ではありませんのでご注意ください。
振り込まれました会費は、いかなる事由が有っても返却はいたしかねますので、ご了承ください。

尚、会費はお申込から１ヶ月以内をめどにお振込みを宜しくお願い致します。
【会費振込口座】
１．4,000 円（入会金1,000 円、年会費3,000 円）
２．振込先
銀行 十六銀行
支店 星が丘支店
口座 普通
口座番号 １１１８２１１
口座名義 株式会社日本活力研究所
フリガナ カ）ニッポンカツリョクケンキュウジョ
◆会員様のフルネームでお振込みいただきますよう宜しくお願い致します。

■上記内容を理解し同意しますか？（必須）