施術ご予約フォーム

いつもありがとうございます。当フォームのご利用は、ご希望日の前日夕方頃までにお願いします。男性の施術予約は、女性のご利用者様のご家族様に限り受け付けますので、お電話にてご相談下さい。（ショップは男性単独でも大歓迎です）

名前

メールアドレス

連絡先

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希望日時　（なるべく第3希望までお書き下さい）

「○月○日○時」の他、「○月○日～時以降」「○月○日以降の○曜日午後」
「一番早い午前中」など自由な形式で結構です。
「○月○日○時」のように、日時限定の場合は第3希望位までお書き下さい。

複数選択の場合

希望メニューは1つ。当日相談の上、選択

選択したメニューすべて希望

その他

上記メニューを二つ以上選択した場合、お選び下さい

備考

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その保護の徹底に努めております。

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