與良眼鏡製作会お申し込みフォーム

東京都世田谷区用賀で開催される與良眼鏡製作会のお申し込みフォームです。與良だいちが検眼します。

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都道府県以外の部分は、＊＊と買いてください。
日本各地、また、世界にお住いの方から
あらゆる連絡をちょうだいするため、
お住いの地域を把握してお返事できることが目的です。

連絡先（携帯電話）

当日確実に連絡ができる情報を入れてください。

どこで與良眼鏡を知りましたか？

金子紀子さん
岡田裕嗣さん
からの紹介は、その旨を必ずご記入ください。

その他（問い合わせ）

紹介者欄がその他の場合、具体的にどこで知ったか教えてください。

親子参加の場合、下記について教えてください。
・何名様でお越しになるのか
・どなたのメガネの製作をお考えか
よろしくお願いします。

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