団体サポート会員：入会申込書/ Application for membership

認定NPO法人横浜こどもホスピスプロジェクトの目的および事業内容に賛同し、入会を申し込みます。 I agree with the objective and the activities of Yokohama Children's Hospice Project and would like to support the organization with the membership fee.

団体名称/ Name of Organization

代表者名（ふりがな）　　　　　　　　　　担当者名（ふりがな）

※ 代表者様、ご担当者様のお名前もご記入願います。

住所/ Address

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

ご担当者様　連絡先

※ 電話番号およびメールアドレス (Telephone no. and e-mail address)

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会報誌、ＨＰ等への氏名の掲載

可/ Yes

不可/ No

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ピンバッジ希望/ Pin badge

缶バッジ希望/ Tin badge

不要/ None

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