学齢期・思春期用 吃音啓発リーフレット お申し込みフォーム

学齢期・思春期用 吃音啓発リーフレットのお申し込みフォームです。
どなたでもお申し込みいただけます。
(1)教育関係者、専門職の方、吃音の関連団体の方など、たくさんの部数のリーフレットを申し込まれる場合は、「所属欄」へのご記入をお願いします。(100部以上のお申し込みの場合は、部数欄に99と入力し、通信欄に必要部数をお書きください。)

(2)このリーフレットは無料です。ただし、送料はご負担ください。
リーフレットの到着後、同封の振込用紙で送料のお支払いをお願いします。
 
(3)お届けまでに2週間程度かかることがあります。

【お願い】
・上記期間を過ぎてもリーフレットが届かない場合は、お手数ですが、yuko●todakeigo.jp(●は@)まで、再度ご連絡をお願いします。
 
吃音啓発リーフレットの無料配布活動を継続していくための寄付のお願い(一口100円)を、リーフレットのお届け時に同封させて頂きます。よろしければご協力をお願いいたします。

*は必須項目です
教育関係者、専門職の方、吃音の関連団体の方など、たくさんの部数のリーフレットを申し込まれる場合は、ご記入をお願いします。

(確認用)
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