Aqua Lunae お問合せフォーム
大変恐れ入りますが、
現在 カウンセリングやセラピーのご予約・お申込みはお受けしておりません。
何卒 ご理解賜りますようお願い申し上げます。
件名
件名
お問合せ内容 ご意見等
お問合せ内容 ご意見等
氏名
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
個人情報の取扱いへの同意
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、皆様の大切な個人情報の保護に万全を尽くします。
◇個人情報の収集について
次のような場合に必要な範囲で個人情報を収集することがあります。
・お問い合わせ時
・お申し込み時
・カウンセリング・セラピー実施時
◇個人情報の利用目的について
収集した個人情報を次の目的で利用いたします。
・お問い合せに対する回答のため
・お申し込みに対する連絡のため
・カウンセリング・セラピーを実施・管理のため
◇個人情報の第三者への提供について
取得した個人情報を第三者に開示または提供することはありません。 ただし、次の場合は除きます。
・ご本人の同意がある場合
・警察からの要請など、官公署からの要請の場合
・法律の適用を受ける場合
◇個人情報の安全管理について
個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な予防対策と適時改善対策を実施いたします。
◇個人情報の開示、訂正等について
当該ご本人からの自己情報の開示、訂正、削除等のお求めがあった場合は、確実に対応いたします。
◇個人情報保護に関するお問い合わせ先
Aqua Lunae お問合せフォーム
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する