カウンセリングお申し込みフォーム

こちらから紫風薫のカウンセリングにお申し込みいただけます。


お名前
お振込み確認の為
生年月日
生年月日の他に、
生まれた時刻と生まれた場所(都道府県)がわかる方は、下のご相談内容欄にご記入ください。(母子手帳に記入されています)


紫微斗数鑑定をさせていただくと、さらに深いカウンセリングができます。
(生まれた時刻が分からなくても、カウンセリングは出来ますのでご安心ください)
メールアドレス
お申し込みいただきましたら、24時間以内に返信メールをお送りします。

(返信メールが届かない場合は何らかのアクシデントが考えられますのでもう一度ご連絡ください)
お電話番号
※出まれた時刻とご相談内容、ご希望日時、男女の記
①出生時刻と生まれた場所(都道府県まで)をご記入ください。


②ご希望日時も第2希望までお書きいただくとスムーズです。


③男女の記入をお願い致します。

④その他
ご相談内容などお書きください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する