ふわ丸　デジタル問診票

以下の設問にご回答お願い致します。

お名前

現在、1番おつらい症状はどんなことですか？施術で改善を望んでいる症状を教えてください。また、その症状はいつごろから生じましたか？覚えている範囲で構いませんので、教えてください。

１番つらいこと以外に、悩んでいる症状などありますか？また、その他、伝えておきたいことがあれば教えてください。

今までに経験した不調、病気、手術、入院などがあれば教えてください。また、それらはいつ頃経験したものなのかも教えてください。

例：左足首骨折　１５歳のとき
　　潰瘍性大腸炎１９歳の時　手術して完治

(女性)生理について伺います。遅れたり早まったりしますか？生理痛は？塊がでますか？生理中の出血の量の様子は？何日続きますか？等、生理の状態を考えられる限り全て教えて下さい。閉経されている方は、その年齢と、その際の記憶に残っている事を教えて下さい。

現在お悩みの症状に関して、病院や施術院などにいき治療されましたか？どのようなところで、どのような対処をされ、どのような変化があったか教えてください。

当院をどのように知りましたか？

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