お問い合わせ

当日まで施術プランを考える為に患者様の状態を確認し対応してまいりすのでご記入お願いします。
(注)メールもしくはLINE IDでの返信となっておりますのでPCメールでの受信設定が出来ない場合はお手数ですがお電話での対応を宜しくお願いします。 03−5436−3558

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*ご希望のコース(複数回答可能)
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@どんな症状でお悩みか?
Aこれまでの通院歴はいかがですか?
Bその他日常生活の不安(食事・運動等)
Cご紹介の場合 紹介者名