「次世代型　療院構想」事前参加申し込みフォーム

会社設立前に伴い、この構想にご参加されたい方の事前募集を開始致します。必須事項に明記の上、どの類別でご参加されたいのか、ご選択をお願い致します。

名前

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都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先

ご希望種別選択フォーム

①「会社」の運営側（発起人・社員）として参加したい。

②「専門会員として参加したい」

③「一般会員として参加したい」

④「支援者」として参加したい。

⑤「オブザーバー」として参加したい。

⑥「コンサルティング」として参加したい。

⑦「その他」

一般社団法人設立後、どの類別でご参加されたいのか、ご選択ください。法人格取得後、こちらからご記入のメールアドレス宛にご連絡致します。

「その他」の場合の、具体的参加希望内容

※ご記入された個人情報は、管理者の業務内にのみ使用し、第三者に提供または公表することは一切ありません。（平成十五年法律五十七号　個人情報の保護に関する法律　第一章～第七章の厳守）

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