お問合せフォーム

お申し込みありがとうございます。 下記項目入力のうえ、送信ボタンを押してください。 なお、こちらから参加確認連絡をさせていただきますので、 kozue50119@mail.goo.ne.jp からのメールを受け取れるように設定をお願いします。 内容を確認後、3営業日以内にご案内メールを送信させていただきますのでよろしくお願いいたします。 メールが届かない場合は、お手数ですが、 kozue50119@mail.goo.ne.jp までご連絡ください。


名前
メールアドレス
パソコンからのメールを受信できるアドレスを入力してください。
性別
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
返信メールがエラーとなり、送信できなかった場合は、こちらの連絡先を使用させていただきますこと、ご了承願います。
会場名
ご希望の会場をお選び下さい。
お問合せ内容
①希望日時及びレッスン名、よもぎ蒸し

[zoomオンラインヨガレッスン以外を受ける方は]
②駐車場利用希望の際は車種及びナンバー
③ヨガマットレンタル有無

[よもぎ温熱セラピーについて]
④よもぎ温熱セラピーに参加の有無
※参加にかかる必要事項を合わせてご記入ください。
(一緒に参加される方のお名前など)

[以下はお子様連れレッスン及び託児付きレッスン時に必要な項目]
⑤参加されるお子さまのお名前(ふりがな)・レッスン参加時の年齢(○歳○ヶ月)
⑥託児を利用するお子さまのお名前(ふりがな)
⑦託児を利用するお子さまの性別及び年齢(託児利用時の〇歳〇ヶ月)
⑧託児経験の有無
⑨託児を利用するお子さまに関して伝えておきたいこと(アレルギーなど)
⑩託児を利用されるお子さまの給食(幼児食)の有無(給食は幼児食となるため、離乳食に関してはご持参願います)


上記①~⑩に関しまして、必要な部分を必ずご記入願います。

また、体調で気になることもありましたら、
合わせて同じ欄にご記載願います。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する