ヒプノセッションお申し込みフォーム

送信ボタンを押しても、すぐには送信はされません。 「送信」ボタンをクリック後、確認ページで送信してください。 自動で返信メールが届きます。 お申し込み後、30分経過しても返信メールが届かない場合は、 件名を「ヒプノセッション申込み希望」 と記載して ・名前 ・フリガナ ・メールアドレス ・電話番号 ・緊急連絡先(携帯電話番号) ・住所 ・希望コース ・希望日時(第3希望日まで) をご記入の上、次のメールアドレスに送信していただくか、お電話をお願いいたします。 e-mail: info@1myrebirth.com tell : 090-1673-5677 あなたのお申し込みを心よりお待ちしております。 ヒプノセラピー潜在意識研究所 マイ★リバース 代表 米田 秀穂 拝 http://www.1myrebirth.com


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希望日時(第3希望日時まで)
※セッションの希望日時を第3希望日時までお書きください。
例)
2009年1月1日10時スタート、2009年1月12日10時スタート、
2009年1月15日10時スタート
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