えいよう塾ヘルスアップくっきんぐ申し込み書

名前・ふりがな　北（きた）良子（りょうこ）

メールアドレス

携帯からお申し込みされる方はパソコンからの返事が受信できるように設定をお願いします。

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

性別／年齢

男性

女性

18～30歳

31～40歳

41～50歳

51～60歳

60歳以上

お申し込み

くっきんぐ1年生体験入学（1回のみ5,000円）希望

ヘルスアップくっきんぐ（プラス薬膳）6000円希望

短期集中定番コース（全５回 50,000円）希望

プライベートレッスン体験入学（1回のみ10,000円）希望　

体験入学にお気軽にいらしてください。
体験入学でクラスの雰囲気や教室の料理を
実際に味わってください。

その他

ご質問やご希望のレッスンと来校ご希望日などをご記入お願いしますその他 2日以内に返信がない場合はお手数ですが再送をお願いします

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました

このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する