2021インフルエンザワクチン接種予約

①１回接種料　4,400円(税込)
②「保存剤」を含んでいない、より安全なワクチンをご用意しております
③初診の方のご予約は、お断りしております
④予約後の接種日変更は、必ず電話連絡をお願いします
　無断キャンセルされた方は、その後のご予約はご遠慮下さい
⑤接種期間は、10/11(月)~12/11(土)を予定してます
⑥新型コロナウイルスの感染防止のため、ご家族のご予約はお受け出来ません！
⑦新型コロナウイルスワクチンとの接種間隔については、前後2週間の間隔をあけて下さい。
⑧入荷予定数に到達次第、予約受付は終了となりますので、早めのご予約をお願い致します。

ID.番号

※ 診察券番号を、必ず入力して下さい。
※初診の方のご予約は、ご遠慮ください。

名前

ご主人接種(今年はお受けしておりません)

※今年は、新型コロナウイルスの関係でお受け出来ません。

生年月日

年月日

メールアドレス

受付完了の確認メールを返信します。
尚、ドメイン指定受信や、その他迷惑メール設定をしている場合は、返信されませんのでご注意ください!!
「yumeclinic@chive.ocn.ne.jp」からのメールを受け取れるよう、設定をお願いします。

連絡先

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※ 臨時休診などの診療変更があった場合、ご連絡致します

ワクチン接種希望日

※　接種日を変更される場合は、診察時間内に必ず電話連絡をお願い致します

※　接種時間を、診察の予約時間に合わせたい場合は、診察時間内にお電話にてご相談下さい。
尚、休日や診療時間外の対応は出来ません！

※　無断キャンセルの場合は、その後の予約はご遠慮ください！