体の悲鳴を見て治す【靴底診断と対策】お申込みフォーム

【お申込み方法】
 
@ 下記お申込みフォームに必要事項をご記入ください。
A 後ほどメールにて【診断書フォーム】をお送りいたします。
B 下記金融機関にお申込み金 ¥5、800をお振込ください。
C【診断書フォーム】ご返送いただき次第1週間以内に診断書をお送りさせていただきます。
 
※【簡単測定】の方は¥3,000になります。
 
◯お振込先
 
銀行名:三菱東京UFJ銀行 徳重支店
口座番号:普通 1035170
口座名:ノムラノリオ
 
銀行名:ジャパンネット銀行 本店営業部
口座番号:普通 1960833
口座名:ノムラノリオ
 
銀行名:ゆうちょ銀行
記号番号:普通 12050-01382431
口座名:ノムラノリオ
 

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マンション・ビル名
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(確認用)
@シューズサイズ
A故障歴やケガなどあれば記入してください。
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