完全遠隔一斉ワーク『ダンディライオンフィールド~劣等感の解消~』お申し込みフォーム
コース選択
・11/15(金)開催)ダンディライオンフィールド2024~銀行振込~ 33,000円
・11/15(金)開催)ダンディライオンフィールド2024~paypal支払い~ 33,000円(プラス3%の手数料が加算されます)
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
*返信可能なMailアドレスの記載をお願いします。携帯やHotmail,Yahoo,Icloudメールの方はgmailからのメールが届くように設定をお願いします。
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
*ヒーリングの際、ご本人を特定するためのみに使用いたします。
Japan
下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。
*トホテル アウス エリュージウムの提供する内容は、医療行為ではありません。
精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいようお願いします。また、精神的に不安定と自覚のある方の参加に関しても十分熟考されて自己責任の取れる範囲での参加申し込みに限らせて頂きます。
*トホテル アウス エリュージウムでは、LOVINGの全てにおいて、20歳以下の方は施術をお断りしています。精神的に安定していて、ご自身で責任が取れる20歳以上の方を対象としています。
*キャンセルポリシーを必ずご一読ください
https://tochter-aus-elysium.amebaownd.com/posts/51680982?categoryIds=9090165
ワークに関するご質問・ご相談へのご対応は行っておりません。ご相談が必要な場合は、別途セッションにて承らせていただきます。
*個人情報の取扱いについて
https://tochter-aus-elysium.amebaownd.com/posts/51681423?categoryIds=9090165
トホテル アウス エリュージウムは、個人のプライバシーを尊重し、個人情報の管理に最新の注意を払うものとします。お教え頂いた個人情報は、LOVINGの施術の際に使用するためのものであり、第三者に開示することなく厳重な管理をさせていただきます。また次回より、頂いたメールアドレスに一斉ワークなどのご案内をお送りさせて頂くことがございます。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する