診察をご希望の方は、こちらから予約をお申し込み下さい。

お申し込みが完了すると、自動返信メールが届きます。
その後、お電話にてご連絡し、診察希望日等をお伺い致します。

尚、自動返信メールが届かない場合は、お手数ですがakittojuui@outlook.comまでご連絡下さい。

また、当院からメールさせていただくこともございますので、お手数ですが、akittojuui@outlook.comからのメール受信設定を可能にしていただけますようお願いいたします。


*診察時間や料金の詳細は、ホームページの診療案内をご参照下さい。


飼い主さんのお名前
ふりがな
メールアドレス
ご住所




ご連絡先
- -
お電話のご都合の良い時間帯を教えてください
*この欄にあてはまるものがなければ、下の自由欄に説明をご入力ください*
どのような症状でお困りですか?ペットのお名前、種類や年齢も合わせてご入力ください。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報保護方針
当院は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底することにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当院は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理に必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的
ホームページでは、お客様からのお問い合わせやお申し込み時に、お名前、e-mailアドレス、ご住所、電話番号等の個人情報をご登録いただく場合がございますが、これらの個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。
お客さまからお預かりした個人情報は、当院からのご連絡や、ご質問に対する回答として、また診療に必要なカルテの登録に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止
当院は、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
・お客さまの同意がある場合
・お客さまが希望されるサービスを行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策
当院は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会
お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し
当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。また、診療に関する法令を遵守いたします。
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する