アクセスバーズ1DAY講座お申込みフォーム

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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
【例】801 Maison Pirika, 2-8-1, Nishishinjuku, Shinjuku-ku, Tokyo 163-8001
プラクティショナー認定のためのご住所として登録申請致します。半角英数でご入力ください。
@部屋番号、建物名 A番地、町名 B区、市町村 C都道府県 D郵便番号
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講座当日ご連絡可能なお電話番号をご入力ください。
【例】2018年11月1日・東京Aルーム、初回受講(17歳)
初回(40,000円)・2回目以降(20,000円)
初回16,17歳(20,000円)・15歳以下(無料・テキスト不要)
→15歳以下の参加者様でテキストが必要な場合は、別途教材費がかかります。
その場合は、「テキスト希望」とご記入ください。