新規依頼受付フォーム〔24時間受付対応〕  ケアセンター雅

こちらは訪問介護・京都市介護予防・日常生活支援総合事業の新規依頼フォームです。
※障害福祉サービスの取扱いは御座いません。

〔重要事項〕
事業者様(居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・病院等)からの依頼のみに対応しています。
※個人様からの直接のご依頼は受け付けておりません。
 個人様の場合は、担当介護支援専門員様又は病院相談員様等にご依頼ください。

〔注意事項〕
京都市介護予防・日常生活支援総合事業は被保険者の住所地を所管する保険者が京都市である場合にのみご利用頂けます。
宇治市・大津市など近隣市区町村が保険者となる場合はご利用頂けませんのでご注意ください。


事業所名・担当者名
事業所名と氏名をご記入ください。
事業者様(居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・病院等)の事業所名をご記入ください。
※法人名では御座いません。

※未記入の部分がある場合、正しく回答できない可能性が御座いますので予めご了承ください。
電話番号
事業所又はご担当者様の連絡先をご記入ください。
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番号の入力間違いにご注意ください。入力された番号に誤りがある場合、正しく回答できない可能性が御座いますので予めご了承ください。
メールアドレス
メールで回答を希望される場合は必ずご記入ください。
アドレスの入力間違いにご注意ください。入力されたアドレスに誤りがある場合、正しく回答できない可能性が御座いますので予めご了承ください。

当フォームからのメールは「carecenter-miyabi-h1@oulook.jp」で送信します。
ドメイン指定受診の場合は「@outlook.jp」をメールアドレス指定受診の場合は
「carecenter-miyabi-h1@oulook.jp」を追加してください。
迷惑メールフィルターにより迷惑メールに振り分けられる場合が御座いますのでご注意ください。

確認メールが届かない場合が御座いますので、弊社からのメールを受信できるようにあらかじめ

ご自身のPC・携帯電話・スマートフォンなどのメール設定のご確認をお願い致します。
弊社からのメールアドレスを模した「なりすましメール」にご注意ください。
ご利用者様の現在の認定状態と介護度
ご利用者様の現在の状態について選択してください。
※複数選択が可能です。
見込の介護度が予想し難い場合は、候補を一つ選択した上で、補足事項に予測の範囲をご記入ください。
ご依頼予定のご利用者様情報
ご利用者様の情報をご記入ください。

〔必須項目〕
※氏名はイニシャル表記でも可
※住所は大まかな地域迄でも可
※利用希望曜日が決まっていない場合は週〇回のような書き方でも可
※午前午後の区分の他、指定の時間がある場合はご記入ください。

〔任意項目〕
男女ヘルパーの有無、担当者会議の開催予定日時など
※可能な範囲でご記入をお願い致します。
円滑な調整をおこなうため可能な限りご記入をお願い致します。
ご記入いただきましたデータは業務以外で使用することは御座いません。

利用に至らなかった場合、このデータは自動的に削除されます。
その他連絡事項
補足事項等が御座いましたら、こちらにご記入ください。
ご記入いただきましたデータは業務以外で使用することは御座いません。
利用に至らなかった場合、このデータは自動的に削除されます。
個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。
次の「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックをご入力ください。
〇プライバシーポリシー
株式会社雅(以下、「弊社」といいます)は、弊社が取得した個人情報の取扱いに関し、個人情報の保護に関する法令、個人情報保護に関するガイドライン等の指針、その他個人情報保護に関する関係法令を遵守します。

また介護保険適用事業運営にあたり個人情報保護が社会的責務であると考え、以下のとおりプライバシーポリシーを定め、全ての役員及び全従業員に周知徹底を図ることにより、個人情報の適正な取り扱いに努めて参ります。

1.法令の遵守
弊社は個人情報を取り扱うにあたり、個人情報の保護に関する法律および関係法令ならびにガイドライン等の指針を遵守いたします。

2.個人情報の収集・利用および目的
弊社は、個人情報をご提供いただく場合、個人情報の利用目的の公表またはご本人様への通知により、その利用目的を明らかにいたします。ご提供いただいた個人情報の利用目的を変更する場合は、変更後の利用目的を公表、またはご本人様へ通知いたします。

ご本人様の同意を得ないで、利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報の取り扱いをいたしません。
収集した個人情報は介護保険適用サービスの利用調整及び利用開始後の顧客管理にのみ使用いたします。

3.個人情報の保護管理・期間・破棄

弊社は、組織的な個人情報の管理につては個人情報保護規程による厳重な取扱方法を規定し、規程に基づいた取扱いと厳格な運用を徹底し、ご提供いただいた個人情報は、適切な管理を行なうとともに、漏洩や紛失等の防止に努めます。また、外部からの不正アクセスや破壊、改ざん等の危険に対して安全対策を実施し、個人情報の保護に努めて参ります。取得した個人情報は、弊社で定める期間を終了したのち適切に廃棄いたします。

4.個人情報の第三者への提供
弊社は、ご本人様の同意を得ないで、業務委託先以外の第三者に開示、提供することはありません。ただし、法令により開示を求められた場合を除きます。

5.個人情報の開示・訂正・利用停止
個人情報につき開示、訂正等の請求があった場合は、その請求がご本人様またはその代理人様によるものであることを確認した上で、弊社所定の方法に基づき必要かつ合理的な範囲で対応いたします。具体的な方法は個別にご案内いたします。

6.個人情報取扱体制の整備・教育
弊社は、個人情報の適正な取り扱いを目的とした個人情報取扱規程の運用及び体制の整備ならびに社内の教育の継続的実施に努めて参ります。

〇個人情報に関するお問い合わせ先
〒520-0802 滋賀県大津市馬場2丁目9-8
株式会社雅 本社事業部

担当:戸田 千晶
電話:077-536-5022
FAX:077-536-5022

(受付時間:平日10:00~18:00)
※休業日(土曜日・日曜日・祝日・GW・夏季休暇・年末年始)は、翌営業日以降の対応となりますので予めご了承ください。
ご不明な点が御座いましたらお問い合わせください。
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