個別診断申し込みシート
所要時間は30分になります。
名前
名前の姓
名前の名
連絡先
連絡先の市外局番
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連絡先の市内局番
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連絡先の加入者番号
メールアドレス
hotmail系やicloud.com、携帯電話会社のメールアドレス(docomo.ne.jpやsoftbank.ne.jpなど)以外の、
GmailやYahooメールのアドレス
で記載願います。
メールアドレス
メールアドレスの確認用
残念ながら以下に該当する方については、
このプログラムへの参加をお断りさせていただいております。
すでに透析を受けている方
1型糖尿病と診断されている方
心臓ペースメーカーを移植されている方
6歳以下の方
その他、不適切と判断させていただいた方
該当する項目にチェックを入れてください
私は1型糖尿病ではありません
私は心臓にペースメーカーは移植しておりません
私は6歳以下ではありません
私は人工透析を受けておりません
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