個別診断申し込みシート

所要時間は30分になります。

名前

連絡先

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メールアドレス

hotmail系やicloud.com、携帯電話会社のメールアドレス(docomo.ne.jpやsoftbank.ne.jpなど)以外の、GmailやYahooメールのアドレスで記載願います。

残念ながら以下に該当する方については、
このプログラムへの参加をお断りさせていただいております。

すでに透析を受けている方
1型糖尿病と診断されている方
心臓ペースメーカーを移植されている方
6歳以下の方
その他、不適切と判断させていただいた方

該当する項目にチェックを入れてください

私は1型糖尿病ではありません

私は心臓にペースメーカーは移植しておりません

私は6歳以下ではありません

私は人工透析を受けておりません

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