ケガの報告受付！

チーム活動中、また送迎中のケガは、加入しているスポーツ保険の補償対象となります。壬生ＦＣユナイテッド

選手氏名

事故発生の年月日

年

月

日

事故の場所・発生時刻

(例)壬生町総合運動場Eグランド　14:30頃

事故発生の状況

(例)
①ナイター練習中にぶつかり、右足首を捻挫
②試合中の接触プレーで転倒、左手の薬指を打撲

ケガの部位とケガの種類(診断名)

(部位)
頭部、顔部、頸部、目、歯、腰部、前腕、手関節、手、手指、ヒザ、下腿、足関節、足、足指、胸、腹、背部、上肢、肩、上腕、下肢、股、大腿、全身、その他
(診断名)
前腕骨折、頭部挫傷、左手中指の骨折(突き指) 等

治療日数(見込み)

(例)
通院10日間(全治日数)
入院14日間

受診医療機関名

(例)▲▲整形外科
※複数の医療機関を受診した場合は、全て記載！

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