「マドレ城南カップル講座」のお申込み
※お子様のご同伴は《生後210日まで》とさせていただいております。 ご案内ページにて、お子さまの誕生日をご確認の上、お申し込みくださいませ。
１）お名前（ご参加されるお二人のお名前）
１）お名前（ご参加されるお二人のお名前）
記入例） 真戸礼介・礼子
２-１） メールアドレス（お申込者ご本人）
２-１） メールアドレス（お申込者ご本人）
※お受付とご案内のメールをお送りします
２-２）メールアドレス（一緒に参加されるパートナー）
２-２）メールアドレス（一緒に参加されるパートナー）
※お受付とご案内のメールをお送りします
３）電話番号（緊急連絡先）
３）電話番号（緊急連絡先）
４） 該当する項目にチェックしてください
妊娠中
産後 満1～5か月
産後 満6～11か月
産後 1年以降
妊娠・出産はしていない
５）お子さま同伴のかた：お子様の生年月日／妊娠中のかた：予定日
５）お子さま同伴のかた：お子様の生年月日／妊娠中のかた：予定日の年
年
５）お子さま同伴のかた：お子様の生年月日／妊娠中のかた：予定日の月
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月
５）お子さま同伴のかた：お子様の生年月日／妊娠中のかた：予定日の日
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日
※お子さまは《生後210日まで》一緒にご参加いただけます。
具体的な日にちはご案内ページをご確認ください。
６）お住まいの地域（区市）／マドレボニータの講座・教室受講歴／ひと言メッセージ☆
６）お住まいの地域（区市）／マドレボニータの講座・教室受講歴／ひと言メッセージ☆
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