名古屋IBD問い合わせフォーム

問い合わせ内容は、当会の定例会と活動内容に限ります。 下記のような問い合わせについては、返信できませんのでご了承下さい。 ・医療的な相談 ・医療機関の紹介 ・当会会員に対するアンケート・ヒアリング等の依頼 ・営利目的な依頼(保険・民間療法・健康食品 等) ・その他、当会事務局として対応できない事


氏名
性別
病名
その他の腸疾患名
*その他の腸疾患を選択された場合はご記入下さい。
職業・団体名・会社名等
*その他関係者を選択された場合はご記入ください。
メールアドレス
携帯電話会社のメールアドレスをご使用の場合は、パソコンからのメールを受信拒否しないように設定してください。
またはパソコン用メールアドレスをご記入ください。
お問い合わせ内容(全角200文字以内)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する