名古屋IBD問い合わせフォーム

問い合わせ内容は、当会の定例会と活動内容に限ります。
下記のような問い合わせについては、返信できませんのでご了承下さい。

・医療的な相談
・医療機関の紹介
・当会会員に対するアンケート・ヒアリング等の依頼
・営利目的な依頼(保険・民間療法・健康食品 等)
・その他、当会事務局として対応できない事

*性別
*病名
*その他の腸疾患を選択された場合はご記入下さい。
*その他関係者を選択された場合はご記入ください。

(確認用)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています