渡部信子のクラス申し込み

渡部信子の「首すわりのクラス」のお申込みフォームです。 自動返信で受付メールが届かない場合は、迷惑メールボックスに振り分けられているか、メールアドレスをお間違えの可能性がありますので、ご確認の上、再度お申込み下さい。
詳細については、3営業日以内に手続きに関するメールを差し上げます。
※事前の入金をもって予約が確定いたします。手続きに関するメールが届きますので必ずご確認下さい。


名前
メールアドレス
連絡先
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ご希望のクラスの日時
※名古屋と福岡は、リクエスト開催です。「気になること・心配事」欄に希望時期などをお知らせください。
お子さまのお名前と生年月日
【例】工(たくみ) 2023年1月1日
施術や講義を受けた経験の有無
渡部信子による施術会で施術や講義を受けたことがある方は、施術会地域名(もしくは講義名)と日付を、渡部信子以外のケアギバーから施術や講義を受けた場合は、ケアギバーの名前と日付をご記入ください。
気になること・心配事
お子さまの身体や発達について気になることや心配事、その他ご質問があればご記入下さい。
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