カウンセリングのお申込み

カウンセラーこたにみはるです。 ご予約前に下記の注意事項をお読みなってからご予約ください。 【カウンセリングご予約の注意事項】  *カウンセラーには守秘義務があります。 カウンセリングで話された内容や情報を、本人の同意なくして第三者に伝えることはありません。 *ご家族や親戚、またはパートナーから問い合わせがあったとしても、内容はもちろんのこと、その方がカウンセリングを受けているかどうか伝えることはありません。 *自宅の番号ではなく、必ずカウンセリングを受けられるご本人の連絡先をご記入ください。 *メールアドレスをご記入いただきますが、万が一メールが届かない場合、ブロックされている場合は、こちらからお電話で確認する場合もありますので、ご理解ください。 *カウンセリングにご予約の前に必ずカウンセリング規約をお読みください。尚、下記のカウンセリング申込みフォームを記入の上、送信した時点から、この規約に同意されたものとみなします。


名前
フリガナ
メールアドレス
ご連絡先(携帯番号)
-
-
自宅の番号ではなく、必ずカウンセリングを受けられるご本人の連絡先をご記入ください。
カウンセリングメニュー
※対面カウンセリングは岡山県内の会場で行います。
※電話の場合は、ご予約時間にこちらからいたします。通話料金はかかりません。
カウンセリングご希望日時
ご利用時間:対面 10:00~20:00
     電話 10:00~深夜2:00
     
カウンセリング希望日時 第1希望
カウンセリング希望日時 第2希望
カウンセリング希望日時 第3希望をお書きください。
ご相談内容
簡単で構いませんので、ご記入をお願いいたします。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する