お腹いっぱい特典!リクエストフォーム

はくりゅうさんからお腹いっぱい特典をゲットする為に特別なURLを発行申請する為のフォームです。
決済ボタンをクリックすると、正確な情報が得られますので、それをきちんとお伝え下さい。

間違って入力されて購入されても責任は一切持ちません!


名前
(当方識別用ですので、ハンドルネームでもOKですよ!)
メールアドレス(必ず連絡のつくアドレスでお願い致します。)
gmailより発行URLをお送り致します。スマホからの場合受信設定を行ったり、迷惑フォルダを確認したり、最低限の確認はきちんと行って下さい。
尚、メールアドレスに間違いがあると当然ながらこちらからご連絡を差し上げる事が出来ません。
ご連絡頂いたメールアドレスは、他で一切流用する事は御座いませんのでご安心下さい。
連絡先
- -
通常お電話する事は御座いませんが、心配のある方は任意でご記入下さい。
万が一メールで連絡が取れない場合のみ使用致します。

ご利用のASP(アフィリエイトサービス)
インフォトップかインフォカートのどちらかを選択して下さい。
教材商品名か商品URL
決済ボタンをクリックし正確な情報を入力して下さい。
中には、通常版と上位版、○○エディションなどといった物がある為です。
商品IDがあれば(インフォトップ)より正確に判断可能です。

よく分からない場合は商品のURLでも構いません。
商品金額
適応商品の間違いを防ぐために確認する事項です。
任意ですが記載頂けると助かります。
個人情報の取扱いへの同意
※ こちらで頂きました情報は、特典付きURLを発行する為だけに利用致します。
他で流用する様な事は一切御座いませんのでご安心ください。
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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