お腹いっぱい特典!リクエストフォーム

はくりゅうさんからお腹いっぱい特典をゲットする為に特別なURLを発行申請する為のフォームです。
決済ボタンをクリックすると、正確な情報が得られますので、それをきちんとお伝え下さい。
 
間違って入力されて購入されても責任は一切持ちません!

*は必須項目です
(当方識別用ですので、ハンドルネームでもOKですよ!)

(確認用)
gmailより発行URLをお送り致します。スマホからの場合受信設定を行ったり、迷惑フォルダを確認したり、最低限の確認はきちんと行って下さい。
尚、メールアドレスに間違いがあると当然ながらこちらからご連絡を差し上げる事が出来ません。
ご連絡頂いたメールアドレスは、他で一切流用する事は御座いませんのでご安心下さい。
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通常お電話する事は御座いませんが、心配のある方は任意でご記入下さい。
万が一メールで連絡が取れない場合のみ使用致します。

インフォトップかインフォカートのどちらかを選択して下さい。
決済ボタンをクリックし正確な情報を入力して下さい。
中には、通常版と上位版、○○エディションなどといった物がある為です。
商品IDがあれば(インフォトップ)より正確に判断可能です。

よく分からない場合は商品のURLでも構いません。
適応商品の間違いを防ぐために確認する事項です。
任意ですが記載頂けると助かります。
 こちらをご確認ください