発達障害ピアノレッスン【My Piano room】お問合せフォーム

体験レッスンはお1人ずつ行っております。
ご兄弟姉妹がいらっしゃる場合は出来るだけ預けて来られる曜日で体験を行います。

ご兄弟姉妹を預けられないなどどうしてもご事情がありご一緒に連れて来られる場合は、その旨事前にご記入ください。


お名前
※保護者の方は親御さん自身のお名前をお書きください
メールアドレス
※基本的にはメールにて24時間以内にお返事をしております。
※24時間を過ぎても自動返信メールや当教室からメールが届かない場合は、メールアドレスの記載ミスの可能性があります。
電話番号
- -
※基本的にはメールにて24時間以内にお返事をしております。
※24時間を過ぎても自動返信メールや当教室からメールが届かない場合は、メールアドレスの記載ミスの可能性があります。
※メールアドレス記載ミスが多くなっておりますので、念のためお電話番号の記載をお願いしております。
ご希望のレッスン曜日
当教室は基本的に個人レッスンになります。
(放課後等音楽活動のみお友達とのペアレッスンが可能です)
※最新のレッスン空き状況はこちらから♪
空き待ち予約も可能です。こちらをご確認ください。
ご希望のコース
※ご希望のコースにチェックしてください。
お問い合わせ内容
お問い合わせ内容
体験レッスンはお1人ずつ行っております。ご兄弟姉妹がいらっしゃる場合は出来るだけ預けて来られる曜日で体験を行います。兄弟姉妹を預けられないなどどうしてもご事情がありご一緒に連れて来られる場合は、その旨事前にご記入ください。
※保護者の方はお子さまのお名前と月齢をお書きください。
※発達支援コース・障害児支援コースの方はお差支えのない範囲でお子さまの特性、症状等お書きいただければ幸いです
※お住いの地域を市町村までご記入ください。

※レッスンご希望の曜日と時間、受けたいコース内容、レッスンのご要望など具体的にご記入くださると助かります♪
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
・当教室が取得したその個人情報の重要性を認識し、法令を遵守いたします。
・個人情報とはその個人名・ご住所・電話番号などを含むその個人に関わる情報全般と、
 個人に関わる発達特性等のプライバシー情報などを含みます。
・記載していただいた個人情報は当教室にて音楽教育を円滑に行うためだけに使用し、その他に引用はいたしません。
・記載していただいた個人情報は当教室にて厳重に管理し一切の情報を公開いたしません。
 また、第三者へ情報やデータを提供することもありません。
・個人情報の取扱いに関する連絡窓口/【My Piano room】090-7464-6604
・当サイトにおけるCookieは利用者個人の身元を特定するものではありません。

【MIREI PIANO ROOM】主宰・代表
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する