サービス担当者会議・カンファレンス調整受付フォーム

こちらはケアセンター雅〔訪問介護〕・NOTOS〔地域密着型通所介護〕のサービス担当者会議・カンファレンス開催の調整受付フォームです。
開催予定の日時等をご記入ください。
※メールで照会依頼返信をご希望の場合は、その旨をサービス担当者会議・カンファレンス候補日時欄にご記入ください。

なおメールで返信の場合は弊社指定様式での文章返答となりますので予めご了承ください。


事業所名・担当者名
事業所名と担当者氏名をご記入ください。
※法人名では御座いません。所億事業所名をご記入ください。
※未記入の部分が御座いますと正しく回答できない可能性がありますのでご了承ください。
電話番号
事業所又はご担当者様の連絡先をご記入ください。
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番号の入力間違いにご注意ください。番号に誤りがあると正しく回答できない可能性がありますのでご了承ください。
メールアドレス
メールで返信を希望される場合は必ずご記入ください。
アドレスの入力間違いにご注意ください。アドレスに誤りがあると正しく回答できない可能性がありますのでご了承ください。

当フォームからのメールは「carecenter-miyabi-h1@oulook.jp」で送信します。
ドメイン指定受診の場合は「@outlook.jp」をメールアドレス指定受診の場合は
「carecenter-miyabi-h1@oulook.jp」を追加してください。
迷惑メールフィルターにより迷惑メールに振り分けられる場合が御座いますのでご注意ください。

確認メールが届かない場合が御座いますので、弊社からのメールを受信できるようにあらかじめ

ご自身のPC・携帯電話・スマートフォンなどのメール設定のご確認をお願い致します。
弊社からのメールアドレスを模した「なりすましメール」にご注意ください。
ご利用者様の氏名
ご利用者様の氏名をご記入ください。
サービス担当者会議・カンファレンスの開催目的
サービス担当者会議・カンファレンスの開催目的について項目を選択してください。
その他を選択した場合は補足事項にご記入ください。
サービス担当者会議・カンファレンス候補日時
サービス担当者会議の候補日時・開催をご記入ください。
※複数候補をご提示頂けると助かります。
※調整結果の回答方法・回答期限もご記入頂けると助かります。
 FAXで回答をご希望の場合はFAX番号をご記入ください。
候補日時の記載漏れ・誤りがあると正しく回答できない可能性がありますのでご了承ください。
補足事項
補足事項をご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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