英検受験料お支払い完了フォーム

このフォームを利用して、英検受験料のお支払いを完了したことを管理させていただきますので
ご協力をお願い致します。


受験級
※ダブル受験の場合は もう一つの級でもお支払い完了フォームをお送りください。
受験者氏名
受験する方のお名前を漢字でご記入ください。 その後「ふりがな」をご記入ください。
漢字                     ふりがな
メールアドレス
英検完了メールをお送りするメールアドレスをご記入ください。
合格証書の郵送希望について
合格証書は一括して、事務局に届きます。 受取り日程に合わせて合格証書を受け取りにいらっしゃるか郵送希望か 
どちらかご希望をクリックしてください。
英検勉強会について どちらか一方をクリックしてください
直前英検勉強会を実施します。 教材費込みで参加費用は¥3000です。
実施日程、場所等の詳細は、越谷英語検定のウェブをご覧ください。
お支払い合計金額をご記入ください
英検受験料
他 
合格証書郵送希望は¥300加算
勉強会参加希望は¥3000加算して 金額の数字のみをご記入ください
コメント欄
お知らせしたい事、 または、ご不明な点がございましたら、こちらにご記入ください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する