【SBS vol.5】受講申込

※申込は2ステップございますので、ご注意ください。
※知り得た情報は、業務に必要な場合のみ使用することとし、それ以外で第3者に漏えいすることは一切あり得ません。

*は必須項目です

*氏名

姓 名

*性別

男性 女性

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※傷害保険加入が必要な事業においてのみ使用いたします。

*メールアドレス(ML登録用)

※本アドレスはメーリングリスト(ML)に登録させていただきます。添付ファイルが閲覧可能かつ頻繁にチェックしているアドレスをご登録ください。

*連絡先(本人)

- -

*緊急連絡先(続柄)

例)　090-○○○○-○○○○　妻 ※ご本人様に万が一のことが生じた際の連絡手段として使用いたします。

*アレルギー

1)必ずアレルギー(食物、環境、薬品)の「ある」「なし」をご記入ください。 2)次に「ある」と回答した方は、下記についてご回答ください。 　�@アレルゲン物質は何ですか？ 　�Aどのような反応がでますか？ 　�B対処法は？ 　�Cエピペンをお持ちですか？ 　�Dアレルゲン物質と同一調理器具や油でも反応が出ますか？（食物アレルギーのみ） 3)その他特記事項があればお書き添えください。