申込みフォーム

以下ご確認の上お申込みください
●銀行振込:お申込みから3日以内

●カード決済:お申込み翌日まで
●セッションの日程は決済順に優先し決定いたします
●個人情報の取り扱いの同意
ご記載いただきました情報は厳重に管理させていただきます

●キャンセルポリシー
商品の特性上、決済後の返金保証はございません

お申し込み後のキャンセルもご遠慮願います
ご検討の上ご購入ください


お名前・フリガナ
例:北川(キタガワ)景子(ケイコ)
フリガナも
都道府県のみで結構です
郵便番号
-




メールアドレス
決済のご連絡メールをお送りしますので、お手数ですがgmailから受信できるよう設定をお願いいたします
ケイタイ番号
-
-
ご連絡が取れない場合、ショートメールでご連絡させていただくことがございます
ご了承くださいませ
セッションコース
ご希望のコース名とナンバーを記入ください

1)単発セッション90分44,000円
2)3月限定!恋愛・復縁LOVEヴィーナス1ヶ月コース77,000円
3)復縁3ヶ月コース198,000円
4)再受講限定90分セッション33,000円
5)再受講限定メールサポート2ヶ月コース150,000円
6)再受講パーソナルサポート3ヶ月コース190,000円

7)再受講限定コース・ご希望のコース名を記載ください

スカイプ・電話セッション
3月
3/1(土):9:00~10:30~13:00~
3/2(日):9:00~13:00~
3/4(火):13:00~
3/7(金):10:30~
3/8(土):9:00~・11:15~・13:00~
3/9(日):9:30~・10:45~・13:00~
3/15(土):9:30~・10:45~・13:00~
3/16(日):9:30~・10:45~・13:00~
3/19(水):10:30~
3/20(木):10:00~・11:15~13:00~
3/22(土):9:00~・11:15~・13:00~

*上記以外の平日可能な方はご希望日を記載ください
決済後決めてまいります
ご相談内容
お悩み、ご相談内容を簡単にお書きください

カード決済を(PayPal)ご希望の方は、「カード決済希望」とお書き添えください。
お手数料4%を加算しました金額で請求メールを送りますので、翌日中に決済くださいませ。
翌日になっても請求のメールが届かない場合はお手数ですがお問い合わせフォームから問い合わせ願います。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する