個人サポート会員：入会申込書/ Application for membership

認定NPO法人横浜こどもホスピスプロジェクトの目的および事業内容に賛同し、入会を申し込みます。 I agree with the objective and the activities of Yokohama Children's Hospice Project and would like to support the organization with the membership fee.

名前（ふりがな）/ Name (Surname/ First name)

※ お手数ですがカッコ内にふりがなをご記入ください。例：横浜（よこはま）花子（はなこ）

住所/ Postal address

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先/ Contact information

※ 電話番号・メールアドレス (Telephone no., e-mail address)

職業・所属/ Occupation, Name of organization

会報誌、ＨＰ等への氏名の掲載

可/ Yes

不可/ No

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会員バッジ（1個）/ Membership badge

ピンバッジ希望/ Pin badge

缶バッジ希望/ Tin badge

不要/ None

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