【つきかげ かずさ の占い】鑑定申込み

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(確認用)
*ご希望の鑑定内容
※鑑定メニュー&料金の詳細は、つきかげかずさのブログをご覧ください。
※消費税は別途申し受けます。
*性別
記入例: つきかげ かずさ 1981年1月22日23時02分 女性
※スペシャルコース、経営者コースをご希望の方は、生年月日の記入をお願いします。
 時間が不明の場合は、無しでも構いません。
 生年月日データは、当日お渡しする「鑑定書」の作成に使用します。
記入例: 第1希望 4月1日16時〜21時、第2希望 4月2日16時〜21時
※鑑定場所は、品川駅近辺のカフェです。(お申込みの方へご連絡します)
 鑑定時間は、平日:20時〜22時、土日祝日:11時〜22時からご指定ください。
 なお、カフェでなく個室での鑑定をご希望の方は、こちらに記入してください。
 (個室料は+5000円です)