シトリンの会　申込みフォーム

エンジェライト シトリンの会
お話会　お申込みフォーム

流産・死産・新生児死などで赤ちゃんを亡くされた方のためのピアサポートグループ『シトリンの会』のお申込みフォームです。

お名前

ふりがな

メールアドレス

迷惑メール対策をされている方は「angelite.citrine@gmail.com」からのメールが受け取れるように設定をお願いいたします

参加希望の日程

参加希望のものに☑を入れてください。複数選択も可能です。

〇時間帯〇
キャナルタウン親子ひろば（13：45～14：45）

5月10日(日)　＠キャナルタウン親子ひろば

8月23日(日)　＠キャナルタウン親子ひろば

11月15日(日)　＠キャナルタウン親子ひろば

2月28日(日)　＠キャナルタウン親子ひろば

複数選択可

子育て中のお子さんの月齢・年齢

亡くした赤ちゃんのお誕生日（出てきてくれた日）

年

月

日

＊初参加の方はご入力をお願いいたします
＊はっきりと確定できない場合は飛ばしていただいて大丈夫です
＊2回目以降の方は飛ばしていただいて大丈夫です

お子さまが同伴されるかをお知らせください。また、亡くなった赤ちゃんを亡くした週数・月齢や、経緯、原因、子育て中のお子さんのことなど、あらかじめ伝えておきたいことなどをご入力ください。

＊2回目以降の方はその後のご様子などを簡単でかまいませんのでお知らせいただけると嬉しいです
＊保育のボランティアさん手配の関係があるため、お子さまの同伴がない場合は必ずお知らせください。
＊なにか不明点や心配なことがありましたら、ご一緒にご記入ください
＊ご夫婦でのご参加を希望の方はその旨お知らせください

個人情報の取扱いへの同意

いただいた個人情報に関しまして、第三者に開示することはございません。記入項目の確認や不備があった場合、緊急のご連絡がある場合にのみ、使わせていただきます。

同意する

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました