Natulish 心理カウンセリング ご予約フォーム
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
女性
その他
ご連絡先
ご連絡先の市外局番
-
ご連絡先の市内局番
-
ご連絡先の加入者番号
※当日にご連絡がつくお電話番号をご記入ください
ご希望のメニュー
ご希望のメニュー
選択してください
恋愛/心理カウンセリング・コーチング 90分(面談)
恋愛/心理カウンセリング・コーチング 150分(面談)
恋愛/心理カウンセリング・コーチング 90分(ZOOM)
恋愛/心理カウンセリング・コーチング 150分(ZOOM)
※各コースは面談・ZOOMのどちらかをお選びください
ご希望日時
※お客様のご希望を第1~3希望までご記入ください
ご希望日時
第1希望 X/X(土) 10:00~ 第2希望 X/X(日) 14:00~ 第3希望 X/X(土) 19:00~
※ご相談により時間変更も可能です
例)第1希望 4/13(土) 10:00~
第2希望 4/14(日) 14:00~
第3希望 4/20(土) 18:30~
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取り扱い及び感情的リスクについて
コーチング/心理カウンセリングNatulish(以下「Natulish」という)は、皆様の個人情報を収集及び利用する上で以下の事項を遵守し、個人情報保護に関する法令/規範及び協会の個人情報保護方針並びに関連する内規を遵守し、適切に利用・管理します。下記事項をご確認ください。
(1)利用目的
コーチング/心理カウンセリングにおいて、お客様から取得した個人情報は、業務に必要な範囲の目的のみに利用するものとし、個人情報保護法及び協会の「個人情報の取り扱いについて」に定める場合を除いて、ご本人の同意なしに、利用目的外の利用または第三者提供はしないものとします。
(2)第三者提供先への個人情報提供
取得した個人情報は、ご本人の同意を得た場合を除き、個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、次の場合はご本人の同意が得られなくても、関係法令の反しない程度に第三者に開示・提供できるものとします。
法令等に基づく場合。
国の機関、地方公共団体、又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対し、Natulishが協力する必要があり、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合。
その他ご本人へサービスを提供するため、あるいはご本人の利益のために必要であるとNatulishが合理的に判断した場合。
(3)個人情報の外部委託について
お客様の個人情報を外部に委託する場合はございませんのでご安心ください。
(4)個人情報の提出について
個人情報の提出は任意ですが、ご提出いただけない場合、当サービスをお受けできない可能性があります。
また、ご提出いただいた個人情報の内容が正確かつ最新なものであることについては、ご本人の責任といたします。
(5)請求、訂正、削除等について
個人情報の開示・訂正・削除等の請求は、ご申請いただけましたらご対応いたします。
開示請求には、別途手数料が発生いたします。また、開示情報は、ご提出いただいた情報に限らせていただきます(コーチング/心理カウンセリングの内容等は含まれません)。
(6)感情的リスクについて
Natulishにおけるサービスは、ご本人の過去のトラウマを扱い、癒すことを目的としておりますため、感情的リスクがございます。当サービスをご利用なさる場合にはこのことについて同意いただいたものとみなします。予めご理解およびご了承の上、自己責任の下で当サービスをご利用いただけますと幸いです。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する