ファスティングカウンセリング申込フォーム

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*カウンセリング方法
希望するカウンセリング方法を選択してください。
※対面の場合は佐賀市にて実施いたします。
希望するカウンセリングの日時を第三希望までお知らせください。
時間帯は、7:00ー21:00の15分間です。
《記入例》
第一希望 6月11日(土)13:00ー15:00
第二希望 6月12日(日)午前中
第三希望 6月13日(月)19:00ー21:00
ご紹介者がいらっしゃれば、ご記入ください。
《記入例》
糸山愛子