セッションのご依頼・お問い合わせフォーム
お問い合わせいただきありがとうございます。
名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールが届かない場合のご連絡先としてお願いいたします。
住所(郵送物がある場合)
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
セッションのお申込み・お問い合わせ内容
マヤ暦セッション体験会60分5000円
〃 (ご本人資料1枚付き)60分6,000円
解説と資料ファイル(ご本人のみ)90分 9,000円
解説と資料ファイル(ご家族様5人まで)120分 12,000円
解説と資料ファイル
(ご家族様10人まで)150分 15,000円
解説と資料(ご家族様15人まで)180分18,000円
リピーター様(最新資料一枚付き)30分 3,000円
リピーター様(〃)60分 5,000円
〃 (延長30分 2,000円)
その他のお問い合わせ
お申込み内容・ご相談。ご質問などご記入ください
お申込み内容・ご相談。ご質問などご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
お申し込みに際しまして、お知らせいただきました個人情報に関しましては、利用範囲を限定し、適切に取り扱わせていただきます。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する