大阪梅田 靴診断＆試着会 申し込みフォーム
大阪梅田 靴診断＆試着会申し込みフォーム
名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
希望日程（日付 時間帯）と希望場所（梅田OR曽根）3日候補
希望日程（日付 時間帯）と希望場所（梅田OR曽根）3日候補
記入例
●月▼日（日） 10時から13時 梅田
●月▼日（火） 16時から20時 梅田
●月▼日（土） 終日 曽根
普段履いている靴のサイズをご記入ください（複数OK）
普段履いている靴のサイズをご記入ください（複数OK）
足靴のお悩みにあてはまるもの全部にチェックをお願いします
外反母趾
足の冷えむくみ
足の痛み（備考欄へ）
足の変形（備考欄へ）
タコ魚の目
巻爪、爪の悩み
合う靴が見つからない
ヒールが履けない
足指の痛み
かかとの靴擦れ
その他（備考欄へ）
備考（割引チケット等をお持ちの方はご記入ください）
備考（割引チケット等をお持ちの方はご記入ください）
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する