無人島漂流記参加申し込みフォーム
学生団体NAGURI主催企画「無人島漂流記」に参加される方はこちらから必要情報の入力をお願いいたします。
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
今後こちらからの情報を発信いたしますので、携帯電話等の頻繁にチェックできるアドレスをご入力ください。
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
行事保険に加入するために必要となります。
Japan
ご職業
ご職業
選択してください
専門学校生
短大生
大学生
大学院生
その他学生
専業主婦
家事手伝い
会社員
公務員
自営業
フリーター・アルバイト
アーティスト・クリエイター
その他
個人情報の取扱いへの同意
学生団体NAGURI(以下甲)では、参加者の方(以下乙)のプライバシーを適切に保護するため個人情報を以下のとおり取り扱うものとします。
■個人情報の収集
甲は、主催企画への申し込みのあった場合において乙から個人情報を収集する。
■個人情報の管理
甲は乙より提供された個人情報を、厳重に管理し、紛失、漏洩、破壊、改ざんなどに対する適切な予防措置を講じる。万一問題の生じた場合は速やかに対応する。
■個人情報の利用
甲は乙より提供された個人情報を、法令の定める場合を除いて乙の同意なく利用目的以外に使用しない。なお、甲より次回企画に関する案内をするために個人情報を利用する場合がある。
■第三者への開示、提供
甲は法令に基づく場合を除き個人情報を第三者に一切開示、提供しない。
■個人情報に関する問い合わせ
乙より提供された個人情報は本人の意思により確認、訂正、削除を行うことが出来る。問い合わせはメールにて受け付ける。
naguri3rd@gmail.com
以上
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する