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・生まれ時間は母子手帳をご確認の上、正確なものをご記入ください。
・生まれた場所は、生まれた病院・産院のある場所です。町名までご記入ください。(こちらも母子手帳をご確認ください)
・未婚・既婚をご記入ください(任意)
・旧姓での診断をご希望の方はそちらもご記入ください。追加料金はございません。
・その他、ご質問やお問い合わせなどがございましたらご記入ください。
・料金は直接お渡しできる方は当日現金払い、Zoomの方は事前のお振込みをお願いしております。
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