夢鑑定依頼フォーム

有料鑑定依頼フォームです。まずはこちらに依頼をお願い致します。夢1件につき500円です。2件だと1000円、となります。フォームからの依頼→自動返信メールにて振込先が書かれてありますので、お振り込み下さい。入金確認出来ましたら鑑定をいたします。

名前

※銀行に振り込む際の名前が望ましいです。

メールアドレス

自動返信メールが来ますので、来ない場合はアドレスが間違っている可能性が高いです。
再入力をお願い致します。

性別

男性

女性

情報が多ければ多いほど、的確な鑑定が出来ます。御協力お願い致します。

夢の内容、その他の内容

具体的にお書き下さい。
お悩みなどございましたら併せてお書き下さい。
情報が多ければ多いほど、的確なアドバイスが出来ます。

連絡事項

他に連絡事項があればお書き下さい。

公開協力のお願い

はい

いいえ

鑑定結果が公開に差し支えないものでしたら、記事にアップしても良いでしょうか？
（個人情報は伏せておきます）
なお、無記入の場合は公開いたしません。

個人情報の取扱いへの同意

【個人情報の取り扱いについて】

・いかなる事があっても、第三者には情報を公開致しません。

【特定商取引法に基づく表示について】

【販売業者名】夢解き案内人（事業責任者名はご依頼頂いた方にお知らせ致します）

【所在地及び連絡先】兵庫県（以降所在地はご依頼頂いた方にお知らせ致します）
【連絡先】 http://form1.fc2.com/form/?id=627243
【お支払方法】銀行振り込み（口座はご依頼頂いた方にお知らせ致します）
【振込み手数料について】お客様負担にてお願いしております

【支払い期日】前払いとなっています。鑑定後の返金は致しかねますのでご了承下さいませ。

【サイトURL】 http://blog.livedoor.jp/yumehodoki/

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