個別相談(カウンセリング)申し込み
このたびは、申し込んでくださって、ありがとうございます^^)
折り返し、日程の調整や、支払先などの連絡をお送りいたしますね。
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
お手数ですが、こちら(
suparejanail@gmail.com
)からの返信メールが、届くようにお願いいたします。
メールアドレス
携帯電話
迷惑メールと判断されて、メールが届かない時は、この番号のショートメールで連絡いたします。
携帯電話の市外局番
-
携帯電話の市内局番
-
携帯電話の加入者番号
連絡のつきやすいものを、お願いいたします。
ご希望のコースをお願いします。
初めての方は、詳しい状況をしっかりお伺いするために、90分のコースをおススメしております。
個別相談:90分
個別相談:60分
ご都合のつきやすい曜日、時間帯などを教えていただけますか?
ご希望をかなえやすいように、複数の日程や時間帯をお願いできますか?
こちらの都合とすり合わせて、日時を決めていきましょう。
ご都合のつきやすい曜日、時間帯などを教えていただけますか?
今回は、どのようなことでお困り、又は気になっているのでしょうか?
家族や友人、知人、職場の人など。
周りの方との人間関係、コミュニケーションなど。
おおまかな内容でいいので、教えていただけますか?
今回は、どのようなことでお困り、又は気になっているのでしょうか?
お申込み後すぐに、自動返信メールで受付完了のお知らせが届きます。届かない場合は、アドレス入力間違いか、迷惑メール扱いとなっているおそれがあります。
1.迷惑メールフォルダ(ボックス)をご確認ください。
2.パソコンアドレスの方は「suparejanail@gmail.com」を、携帯アドレスの方は「@
form-mailer.jp
」のメールを受信できるよう指定受信設定して再度ご登録ください。
入力された情報は、「個人情報保護法」に則り、 厳正に保護、管理をし、外部には一切漏れないよう 厳重に保管いたします。
藤田 美樹(ふじた みき)
茨城県つくば市並木2-5-5-A101
suparejanail@gmail.com
090-6008-5290
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する