入会用フォーム
NPOふるさと文化芸能振興会へ入会します
名前
名前の姓
名前の名
姓(苗字)は必ず本名をご記入下さい。
名はハンドルネームでも構いません。
その場合は下記ボックスにその旨を記入して下さい。
空白にするとエラーがでるので必ずご記入下さい。
メールアドレス
メールアドレス
PC・携帯用のどちらでも構いません
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
郵便番号を入力して住所検索をクリックしてください。県名と市町村が表示されます。ここまでは必須です。
それ以降の番地などは任意になりますができればすべてご記入下さい。
Japan
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
テキストフィールド
テキストフィールド
個人情報の取扱いへの同意
※お預かりした個人情報は当NPO法人の活動に関することのみに使用し、目的以外で使用したり、第三者に開示したりすることは絶対にありません。メールを取扱うコンピューターは30秒の未使用でメールソフトがロックされます。再開には複雑なパスワードを設定しており、また連絡網システムなどの画面にメールアドレスが表示されないようになっています。
※いかなる求めがあっても本人に無断でデータ、印刷物として第三者に提供することはありません。
※会の運営上で必要な他の団体との提携・協働による活動において情報発信する場合は特例として会員の方々の登録されたメールアドレスへ送信することがありますのでご了承ください。
※いずれの場合でもメールの内容については、会員の皆様へ過度の負担をかけるようなことはありません。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する