ヘルスコンサル体験セッション(90分)申込フォーム

(セッション日時のご希望について)
メッセージ欄に直近3日程度のご希望日程・時間帯(13:00〜最終開始時間21:00)をお知らせ願います。この時間帯・この日程はNGという書き方でもOKです。
 
(セッション日時・場所の確定&お振込)
日程確定後、ゆうちょ銀行への振込先をご連絡致します。
クレジットカードご希望の方は、paypalコードをお送りしますので、メッセージ欄に「paypal希望」と記載下さい。
ご入金確認完了後、面談場所又はオンラインの場合はzoomのコードのをお送りいたします。
 
(個人情報の取り扱い)
ご入力いただきました個人情報は「お問い合わせに対する回答」および「請求いただいた資料の送付」以外の目的では使用いたしません。また、法令で定められた場合を除き、個人の同意なく第三者に開示することはありません。
 
ご記入後、一番下の「確認画面へ」のボタンを押すと、確認画面へ移動します。確認画面で、「送信する」ボタンを押下いただくと完了です。 すぐに申込内容を受領した旨のメールが届きますが、届かない場合はアドレスが間違っているか、別のフォルダに入っている可能性がございますためご確認願います。


名前
メールアドレス
連絡先
日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。
面談方法
面談は、直接面談(目黒より8分の場所)、またはzoomでのオンライン面談になります。いずれかお選びください。
メッセージ
直近3日程度のご希望日とご希望時間帯(13:00~最終21:00の間)をいくつかご記入ください。この時間帯・この日程はNGという書き方でもOKです。
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