初診予約フォーム｜とよたま手技治療院｜練馬

●当フォームからの予約でネット特典「初診料無料サービス」適用です ● 当院からお送りする確定の連絡をもって予約完了となります。 折返しメールにて日程確認・調整相談のご連絡を致しますのでお待ちください ● 数日お待ちいただいても返信のない場合は通信エラーの場合がございます。お手数ですがお電話にてご一報いただければ幸いです＜TEL 03-3994-5048＞ ● 予約確定後の急なキャンセル・変更は前営業日午前中までに直接お電話（留守電可）をお願い致します ● 当日キャンセルと時間変更は当初枠の100%のキャンセルフィーをお受けしております ● 施術担当は院長となります　※フォーム送信完了後に広告が表示されます。何卒ご容赦ください※

名前

よみがな

メールアドレス

▲toyotama.netからのメールを受信可能にご設定ください

住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

連絡先

- -

希望日/開始時間（複数候補ご記入下さい）※月・木・祝はお休みです

記入例 ○月○日10:00, △月△日10:30 時間(分)は00と30のいずれかをご指定下さい。指定のない場合はいつでもOKとご記入ください

コース選択

スタンダードケア 6,700円

スポーツ障害集中ケア 6,700円

デスクワーク応援ケア 6,700円

疲労回復集中ケア 6,700円

ディテールケア 13,000円

CNSリラクゼーション 13,000円

治療＋パーソナルチューニング 13,000円

トータルサポート（チーム・法人・パーソナル） 3時間 33,000円～

※ 希望コースを１つご選択ください（必須）
※ 希望日時が満席の場合は、日程調整をご相談させて頂いております

個人情報の取扱いへの同意

同意する

個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください

いただいた個人情報は当院への予約管理のみに使用し第三者へ開示することは一切ございません。
――――――――――
（キャンセルポリシー）
ご予約にあたって以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとします。
(1)日時変更・キャンセルは前営業日の午前中までにお願い致します
(2)休診日（月/木/祝/臨時休診日）の前営業日までにご連絡ください
(3)上記以降のキャンセル・変更は当初予約枠の100%をキャンセルフィーとして承ります
(4)キャンセルフィーは予約日までの銀行振込または次回来院時(※)にお支払いを承っております（※初診患者様は次回支払不可）
(5)無断キャンセルは以降のご予約をお断りする場合があります
(6)実体のない予約とキャンセル等の繰り返しは予約意思がないものとして以降のご予約をお断りする場合があります
(7)皆様のお時間を大切にするため上記ポリシーを実施しております。何卒ご理解とご協力の程お願い申し上げます

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました