初診予約フォーム｜とよたま手技治療院｜練馬

●当フォームからの予約でネット特典「初診料無料サービス」適用です ● 当院からお送りする確定の連絡をもって予約完了となります。 折返しメールにて日程確認・調整相談のご連絡を致しますのでお待ちください ● 数日お待ちいただいても返信のない場合は通信エラーの場合がございます。お手数ですがお電話にてご一報いただければ幸いです＜TEL 03-3994-5048＞  ● 予約確定後の急なキャンセル・変更は前営業日午前中までに直接お電話で留守電にメッセージをお残しください ● ご予約日の前営業日正午を過ぎてのキャンセルと時間変更は当初枠の100%のキャンセルフィーをお受けしております ● 施術担当は院長となります 　※フォーム送信完了後に広告が表示されます。何卒ご容赦ください※

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住所
郵便番号
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連絡先
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希望日／開始時間
第1～第3希望までの月日・日時をご記入ください
開始時間：10:00, 11:00, 11:30, 12:00, 12:30, 13:00, 15:30, 16:30, 17:00, 17:30, 18:00, 18:00 時間指定のない場合はいつでもOKとご記入ください
＊定休日：月・木・祝日 （他に臨時休診の場合もございます。予めご了承ください）
コース選択
【料金改定のお知らせ】
2025/1/7以降の新料金をご案内致します。何卒宜しくお願い申し上げます。
施術時間
2025/1から
60分
￥7,000
90分
￥13,500
※年末年始は受付・日程調整をお休みしています
※ 希望コースを１つご選択ください（必須）
※ 希望日時が満席の場合は、日程調整をご相談させて頂いております
個人情報の取扱いへの同意
いただいた個人情報は当院への予約管理のみに使用し第三者へ開示することは一切ございません。
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（キャンセルポリシー）
ご予約にあたって以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとします。
(1)日時変更・キャンセルは前営業日の午前中までにお願い致します
(2)休診日（月/木/祝/臨時休診日）の前営業日までにご連絡ください
(3)上記以降のキャンセル・変更は当初予約枠の100%をキャンセルフィーとして承ります
(4)キャンセルフィーは予約日までの銀行振込または次回来院時(※)にお支払いを承っております（※初診患者様は次回支払不可）
(5)無断キャンセルは以降のご予約をお断りする場合があります
(6)実体のない予約とキャンセル等の繰り返しは予約意思がないものとして以降のご予約をお断りする場合があります
(7)皆様のお時間を大切にするため上記ポリシーを実施しております。何卒ご理解とご協力の程お願い申し上げます
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