予約（初診）フォーム｜とよたま手技治療院｜練馬

● こちらのフォーム利用でネット予約特典適用対象となります
● 折り返しお電話かメールにて日程の確認または相談のご連絡を致します
● 数日お待ちいただいても日程の返信のない場合は通信エラーの場合がございます。お手数ですがお電話にてご一報いただければ幸いです
　＜TEL 03-3994-5048＞
● 当院からお送りする確定の連絡をもって予約完了となります
● 予約確定後の急なキャンセル・変更は前営業日午前中までに直接お電話（留守電可）をお願い致します
● 当日キャンセルと時間変更は当初枠の100%のキャンセルフィーをお受けしております
● 施術担当は院長となります
　※フォーム送信完了後に広告が表示されます。何卒ご容赦ください※

名前

よみがな

メールアドレス

▲toyotama.netからのメールを受信可能にご設定ください

住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

連絡先

- -

希望日/開始時間（複数候補ご記入下さい）※月・木・祝はお休みです

記入例 ○月○日10:00, △月△日10:30 時間(分)は00と30のいずれかをご指定下さい。指定のない場合はいつでもOKとご記入ください

個人情報の取扱いへの同意

同意する

いただいた個人情報は当院への予約管理のみに使用し第三者へ開示することは一切ございません。
――――――――――――――――――――
ご予約にあたって以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとします。
(1)日時変更・キャンセルは前営業日の午前中までとなります
(2)休診日（月/木/臨時休診日）の前日までにご連絡ください
(3)上記以降のキャンセル・変更は当初予約枠の100%をキャンセルフィーとして承ります
(4)連絡のないキャンセルが続く場合は以降のご予約をお受けできない場合があります

個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください