ご注文フォーム

ご注文フォームにお客様の氏名、メールアドレス、連絡先、住所・送付先、ご注文内容をご記入下さい。

お名前（漢字）

お名前（カタカナ）

メールアドレス

連絡先

生年月日

年

月

日

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

ご注文内容

ご希望のてい鍼の材質（金、銀、またはチタン）、種別（金：K18、K20またはK24　銀：925または1000）、形状（柳葉、スリオロシまたはその他）、サイズ（直径X長さ）、セット数（単独の場合は本数）、ケースの有無・色（有の場合は黒、赤、無地、黄色から選択）、イニシャルの有無（有の場合はご希望のイニシャル）の各項目についてご記入下さい。
《例：銀 1000／柳葉／サイズ Φ6X110／１本／ケース有：黒／イニシャル有：Kenji》

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました