【あが歯科医院】予約フォーム

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初めての方でご紹介者がおられる方は、こちらにご紹介者のお名前をお書きください。
こちらには具体的な症状をお書きください。
(例)いつから?どこが?(上下左右前奥)
具合が悪いのは歯?歯茎?入れ歯?
痛い?痛くない?痛み止めを飲んだ?飲まない?痛み止めは効いた?効かない?
冷たいものがしみる?熱いものがしみる?
ズキズキする?ジーンとする?
詰め物が取れた?取れたものはある?ない?など
こちらにはご希望の予約日時を第三候補までお書きください