個人用地域疼痛ケア協会入会申し込み

入会申し込み用です。個人情報をご記入ください。

会員種別

動画会員

個人賛助会員

個人会員

動画会員　5000円/年
個人賛助会員　10,000円／年
個人会員　10,000円／年

(1) 会費の納入について
会費は振り込みでお支払下さい。
※送金手数料はご入金者がご負担下さい。
※ご所属組織からのご入金の場合、入会者申込者をご明記下さい。

入金先：仙台銀行長町南支店　普通0031210
口座名義　地域疼痛ケア協会会長山崎瞬

申し込みをして頂きますと、自動返信メールが届きます。

名前

メールアドレス

生年月日

年

月

日

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました